Leistungen der Pflegeversicherung

Für Studierende ist der Abschluss einer Kranken- und Pflegeversicherung Pflicht. Studierende mit Behinderungen und chronischen Krankheiten haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn sie ihre Pflegebedürftigkeit nachweisen.

Maßgeblich ist die Definition von Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI. Danach sind Menschen pflegebedürftig, die aufgrund körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingter Belastungen in ihrer Selbständigkeit und ihren Fähigkeiten eingeschränkt und deshalb auf Hilfe Dritter angewiesen sind. Die Einschränkungen müssen in der Regel mindestens 6 Monate andauern (§ 14 Abs. 1 SGB XI). 5 Pflegegrade geben den Unterstützungsbedarf an. Dabei geht es um Beeinträchtigungen

• der Mobilität
• der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
• durch psychische Problemlagen und Verhaltensweisen
• der Selbstversorgung
• beim Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
• der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter*innen mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt (§ 18 Abs. 1 SGB XI).

Vor der Prüfung muss geklärt sein, ob ein Anspruch auf Leistungen zur Pflege insbesondere nach dem SGB XIV ("Soziale Entschädigung") oder der gesetzlichen Unfallversicherung besteht, da sie in diesem Fall Vorrang haben.

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Mit den Leistungen der Pflegeversicherung soll eine elementare Unterstützung in den gesetzlich definierten Bereichen der Pflegebedürftigkeit (s.o.) sichergestellt werden. Je nach Pflegegrad variieren die Sach- und Geldleistungen in ihrer Höhe.

Die maximalen Pflegeleistungen für die einzelnen Pflegegrade sind bundeseinheitlich festgesetzt. Damit ist eine Grundversorgung sichergestellt. Bei Pflegegrad 1 stehen nur wenige Leistungen zur Verfügung.

Die Sach- und Geldleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) werden grundsätzlich einkommens- und vermögensunabhängig erbracht. Allerdings decken sie regelmäßig nicht den (gesamten) Bedarf. Lediglich bei Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds wird aus dem Einkommen des Versicherten ein "angemessener" Eigenanteil herangezogen. Vermögenswerte des Versicherten sind hierbei jedoch nicht einzusetzen.

Mehrbedarfe, die über die in der Höhe begrenzten Beträge der Pflegeversicherung hinausgehen oder auf andere pflegerische Verrichtungen gerichtet sind, können ggf. als ergänzende Leistungen – dann allerdings einkommens- und vermögensabhängig – als "Hilfe zur Pflege" nach SGB XII beantragt werden. Die Inanspruchnahme von "Hilfe zur Pflege" ist gerade für Menschen mit schweren Behinderungen häufig die einzige Möglichkeit, den im Einzelfall bestehenden hohen Pflegebedarf vollständig abzudecken (Link s.u.).

Versicherte der privaten Pflegeversicherung erhalten gleichwertige Leistungen wie die Versicherten der sozialen Pflegeversicherung.

Besondere Bedingungen gelten für Studierende, die zum Studium/Praktikum ins Ausland gehen (Link s.u.).

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Für den Bereich der häuslichen Pflege können Anspruchsberechtigte zwischen dem Bezug von Pflegegeld und Pflegesachleistungen wählen. Lässt sich häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sicherstellen, so haben pflegebedürftige Personen nach §§ 41-43 SGB XI Anspruch auf teilstationäre oder vollstationäre Pflege in entsprechenden Einrichtungen. Bei Studierenden ist das nur ausnahmsweise der Fall.

Pflegesachleistungen – Pflege durch Vertragspartner der Pflegekassen (§ 36 SGB XI)

Entsprechend des festgestellten Pflegegrads erhalten Pflegebedürftige bei Beantragung von Pflegesachleistungen die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch professionelle Pflegekräfte, diesie aus den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen können. Die Pflegesachleistung wird im Regelfall von einem ambulanten Dienst oder - im Ausnahmefall - durch entsprechend ausgebildete Einzelpersonen erbracht (§ 77 Abs.1 SGB XI).

Die Pflegekasse als Träger der sozialen Pflegeversicherung schließt einen Versorgungsvertrag mit den Leistungserbringern ab (§ 72 SGB XI). Vertragsverhältnisse zwischen Leistungsempfangenden und ausführenden Firmen sind gesetzlich ausgeschlossen (§ 77 SGB XI). Die Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen ist dadurch stark eingeschränkt, ein Recht auf gleichgeschlechtliche Versorgung besteht z.B. nicht.

Pflegegeld – Organisation der Pflege in Eigenregie (§ 37 SGB XI)

Soll die Pflege in Eigenregie organisiert werden, ist statt Pflegesachleistungen Pflegegeld zu beantragen. Das Pflegegeld sieht im Vergleich zu den Pflegesachleistungen für den gleichen Pflegebedarf allerdings wesentlich geringere Sätze vor, denn die selbstorganisierte Assistenz wird nicht als Sachleistung anerkannt.

Im Ausnahmefall erhalten Nutzer*innen des Persönlichen Budgets die Pflegesachleistungen in Form von Gutscheinen, die bei solchen Pflegediensten einzulösen sind, die einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen haben.

• Pflege durch nahe Bezugspersonen
  Der Gesetzgeber geht davon aus, dass hier in erster Linie Verwandte, Freunde, Nachbarn oder sonstige ehrenamtlich tätige Helfer und Helferinnen die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld soll es den Leistungsbezieher*innen ermöglichen, den Unterstützenden eine finanzielle Anerkennung für deren Hilfe zu geben, nicht aber eine leistungsgerechte Bezahlung ermöglichen.
  
  Wer häusliche Pflege leistet, wird nach § 44 SGB XI in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung werden je nach Pflegestufe und Umfang der Pflegetätigkeit monatlich durch die soziale Pflegeversicherung bzw. das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Voraussetzung ist, dass die Pflegekraft eine pflegebedürftige Person wenigstens 14 Stunden wöchentlich nicht erwerbstätig in ihrer häuslichen Umgebung pflegt und daneben selbst regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.
   
• Arbeitgeber*innen-Modell
  Möchten Studierende als Arbeitgeber*innen ihre Assistenz mit Pflegekräften ihres persönlichen Vertrauens selbstorganisieren, müssen auch sie mit dem niedrigen Pflegegeld kalkulieren. Da die Kosten für die selbstorganisierte Pflege häufig höher liegen als das Pflegegeld, muss ggf. ergänzend „Hilfe zur Pflege“ nach SGB XII beantragt werden. In Form des (übergreifenden) persönlichen Budgets können verschiedene beeinträchtigungsbezogene Unterstützungsleistungen gebündelt werden.
  
  Wer die Pflege selbst organisiert, ist verpflichtet, regelmäßig einen Beratungseinsatz eines zugelassenen Pflegedienstes oder anderweitiger Expert*innen in Anspruch zu nehmen. Dadurch soll die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt werden. Die Kosten für diesen Beratungseinsatz trägt die Pflegeversicherung. Kommt man der Verpflichtung auf Inanspruchnahme eines Beratungseinsatzes nicht nach, kann das Pflegegeld ganz oder teilweise entzogen werden.

Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld (§ 38 SGB XI)

Pflegebedürftige können auf Wunsch die notwendigen Leistungen auch in Kombination beantragen, also z. B. 60 % des Pflegesachleistungsanspruchs und 40 % des Pflegegeldanspruchs.

Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

Ein Anspruch besteht ggf. auch auf Übernahme von Kosten für bestimmte Pflegehilfsmittel, auf Bereitstellung von benötigten technischen Hilfen sowie auf Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung (§ 40 SGB XI). Hierbei sind jedoch unter Umständen andere Kostenträger vorrangig leistungspflichtig, z. B. die Krankenkassen.

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